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生年月日 必須

年　月日生まれ

歳

学校名 必須

西東京市立

小学校中学校

学年 必須

年生

※既に３学期の場合は、４月以降の新学年の学年を入力してください。

申込みをされる主たる理由（経済的理由等を詳しく） 必須

※500文字まであと500文字

希望講座 必須

受講できる講座は一人２教科（異なる教科）までです。

学校の部活、家庭の事業を考慮し、欠席・遅刻等が生じない曜日・時間の記号（例：A1）をご希望順にご記入ください。

優先科目

また、２教科希望されても定員の都合で１教科になる場合がありますので、
その際、優先する科目をご記入ください。