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    児童・生徒名
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    ふりがな
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    性別
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    生年月日
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    年 日生まれ

    学校名
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    西東京 市立

    学年
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    年生

    ※既に3学期の場合は、4月以降の新学年の学年を入力してください。

    保護者氏名
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    住所
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    連絡先電話(携帯)
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    申込みをされる主たる理由(経済的理由等を詳しく)
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    ※500文字まで あと500文字

    家族構成
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    児童・生徒の性格及び学習状況
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    希望講座
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    受講できる講座は一人2教科(異なる教科)までです。

    学校の部活、家庭の事業を考慮し、欠席・遅刻等が生じない曜日・時間の記号(例:A1)をご希望順にご記入ください。

    優先科目

    また、2教科希望されても定員の都合で1教科になる場合がありますので、
    その際、優先する科目をご記入ください。