児童・生徒名 必須
ふりがな 必須
性別 必須
男性女性
生年月日 必須
年 月 日生まれ
歳
学校名 必須
西東京 市立
小学校中学校
学年 必須
年生
※既に3学期の場合は、4月以降の新学年の学年を入力してください。
保護者氏名 必須
住所 必須
連絡先電話(携帯) 必須
メールアドレス 必須
申込みをされる主たる理由(経済的理由等を詳しく) 必須
※500文字まで あと500文字
家族構成 必須
児童・生徒の性格及び学習状況 必須
希望講座 必須
受講できる講座は一人2教科(異なる教科)までです。
学校の部活、家庭の事業を考慮し、欠席・遅刻等が生じない曜日・時間の記号(例:A1)をご希望順にご記入ください。
第1希望A1A2B1B2B3B5D2D3D5E1E2E3E5H2J1J2J3J5K1K2K5
第2希望A1A2B1B2B3B5D2D3D5E1E2E3E5H2J1J2J3J5K1K2K5
第3希望A1A2B1B2B3B5D2D3D5E1E2E3E5H2J1J2J3J5K1K2K5
第4希望A1A2B1B2B3B5D2D3D5E1E2E3E5H2J1J2J3J5K1K2K5
第5希望A1A2B1B2B3B5D2D3D5E1E2E3E5H2J1J2J3J5K1K2K5
優先科目
また、2教科希望されても定員の都合で1教科になる場合がありますので、 その際、優先する科目をご記入ください。
算数国語数学英語