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受講申込

生徒受講申込み

入会に際しては保護者及び児童・生徒と面談の上決定させていただきます。

    児童・生徒名
    必須

    ふりがな
    必須

    性別
    必須

    生年月日
    必須

    年　月 日生まれ

    歳

    学校名
    必須

    西東京 市立

    学年
    必須

    年生

    ※既に３学期の場合は、４月以降の新学年の学年を入力してください。

    保護者氏名
    必須

    住所
    必須

    連絡先電話（携帯）
    必須

    メールアドレス
    必須

    申込みをされる主たる理由（経済的理由等を詳しく）
    必須

    家族構成
    必須

    児童・生徒の性格及び学習状況
    必須

    希望講座
    必須

    受講できる講座は一人２教科（異なる教科）までです。

    学校の部活、家庭の事業を考慮し、欠席・遅刻等が生じない曜日・時間の記号（例：A1）をご希望順にご記入ください。

    優先科目

    また、２教科希望されても定員の都合で１教科になる場合がありますので、
    その際、優先する科目をご記入ください。

    受講申込書・受講生規約のダウンロード

    FAXでお申し込み希望の方は、ご記入の上、03-5800-0893　にご送信ください。

    受講申込書
    受講生規約

    受講申込書配布場所

    下記公的機関にも置いてあります。(2024年2月5日(月)～)

    ・柳沢公民館
    　柳沢1-15-1    		・田無公民館
    　南町5-6-11
    ・芝久保公民館
    　芝久保町5-4-48    		・谷戸公民館
    　谷戸町1-17-2
    ・ひばりが丘公民館
    　ひばりが丘2-3-4    		・保谷駅前公民館
    　東町3-14-30
    ・田無総合福祉センター
    　田無町5-5-12　1F    		・東伏見ふれあいプラザ
    　富士町4-33-15飯田ビル1F
    ・社会福祉協議会
    　中町1-6-8市役所保谷東分庁舎1F    		・市民協働推進センター
    　南町5-6-18イングビル1F

    希望講座

    会場:田無総合福祉センター

    曜日火水木
    生徒科目／時間17:00〜18:30
    小学5・6年生国語A1A2–
    算数B1B2B3
    中学1・2・3年生数学–D2D3
    英語E1E2E3
    18:40〜20:10
    中学1・2・3年生国語–H2–
    数学J1J2J3
    英語K1K2

    会場:東伏見ふれあいプラザ

    曜日土
    生徒科目／時間9:00〜10:30
    小学5・6年生国語–
    算数B5
    中学1・2・3年生数学D5
    英語E5
    10:30〜12:00
    小学５・６年生算数G5
    中学1・2・3年生数学J5
    英語K5

    ※ –　は休講中です。
    ※指導者の都合により講座が変更になる場合があります。

    無料学習塾 NPO法人稲門寺子屋西東京

    田無総合福祉センター１F（3F）

    住所

    西東京市田無町５−５−１２（地図）

    指導時間

    毎週火〜木
    17:00〜18:30、18:40~20:10

    東伏見ふれあいプラザ１F

    住所

    西東京市富士町４−３３−１５（地図）

    指導時間

    毎週土
    9:00~10:30、10:30〜12:00